第198章 首例独立接诊考核（1/1）

时间在日复一日的跟诊、审核、复盘、沙盘推演中飞速流逝。高强度的训练如同洪炉锻铁，将学员们原有的知识体系打碎、淬炼、重塑。

他们眼神中的青涩和茫然日渐褪去，取而代之的是一种愈发沉稳的专注和偶尔闪过的、捕捉到病机关键时的锐利光芒。

“双签制”的保险绳依然牢牢系着，但学员们递过来请求审核的处方，需要张景或黄彪大幅修改甚至否决的情况，正在肉眼可见地减少。

问诊更加切中肯綮，脉象体会逐渐有了些许模糊的“指下感”，辨证思路也日趋清晰流畅。

张景和杨主任、黄彪私下评估，认为部分表现优异的学员，已经初步具备了在严密监控下，独立处理极简单、极典型病例的能力。是时候，进行第一次真正的“实战考核”了。

考核日定在一个周一的上午。明德堂特意暂停了上午的普通门诊，只接待事先筛选好的几位“标准化病人”。气氛比往常更加凝重，空气中弥漫着无声的紧张。

八位学员抽签决定了考核顺序和对应的病例。第一个上场的，赫然是龙云。他抽到的病例卡片上写着：【主诉：失眠一周余。】

看到这个题目，龙云深吸了一口气。失眠，内科杂病中的常见症，但也是辨证极其复杂、极易出错的病症。虚实寒热，脏腑气血，皆可扰及心神导致不寐。这绝不是一道送分题。

他被要求进入一号诊室。里面，一位由县中医院针灸科一位年轻医生扮演的中年女性“患者”已经就座，脸上带着恰到好处的疲惫和焦虑。

桂翠坐在角落负责记录和计时。张景、杨主任、黄彪则坐在隔壁房间，通过临时安装的监控屏幕，沉默地观察着一切。

龙云在诊桌后坐下，强迫自己冷静下来。他回想起张景反复强调的“至意深心，详察形候”。

“您好，请问主要是哪里不舒服？”他开口，声音尽量保持平稳。

“睡不着觉，快一个多星期了，真是折磨死了。”“患者”愁眉苦脸地开始叙述。

龙凝神静气，按照训练出的流程，开始细致问诊：

“是入睡困难，还是容易醒？醒后还能再睡吗？”

“每天大概能睡几个小时？做梦多吗？”

“除了睡不着，还有没有其他不舒服？比如心烦？心慌？口干？口苦？怕冷还是怕热？”

“胃口怎么样？大便情况呢？”

“最近有没有遇到什么特别劳心费神或者不开心的事情？”

他的问题层层递进，覆盖了心肝脾肾各个脏腑以及气血痰火各种致病因素的可能表现。“患者”根据预设的剧本一一作答：

入睡困难，梦多易醒，醒后难再眠，每日睡眠不足三小时，伴有心烦、口干微苦，饮水量一般，食欲稍差，大便偏干。否认明显情绪诱因。

问诊完毕，龙云道：“请您伸舌头我看一下…舌质偏红，苔薄微黄。再帮您诊一下脉…”他手指搭上对方腕部，仔细体会。脉象呈现细数的特征。

四诊信息在龙云脑中飞速整合：

失眠、心烦、口干微苦——提示热象，病位可能涉及心、肝（胆）。

舌红苔薄黄——佐证有热。

脉细数——细主阴血不足，数主热。阴血不足，虚热内扰？

食欲差、大便干——提示可能波及脾胃津液。

一个辨证在龙云脑中逐渐清晰：心脾两虚，兼有阴虚火旺。心脾两虚，气血生化不足，心神失养；阴虚不能制阳，虚火内扰，故心烦不寐。治当：益气补血，健脾养心，佐以清心安神。

他想到了归脾汤的方义，但又觉得单纯归脾汤清热之力稍弱。斟酌片刻，他提笔处方：归脾汤合酸枣仁汤加减。

以归脾汤益气健脾养血安神，合入酸枣仁、知母增强养阴清热、宁心安神之效，并稍佐川芎调血。

写下最后一行剂量，他仔细检查了一遍方剂组成和剂量，确认没有违反“十八反十九畏”等配伍禁忌，也没有使用毒性药材。然后，他将处方递给桂翠。

桂翠将处方立刻送到隔壁房间。张景、杨主任、黄彪三人传阅着这张处方，低声交换着意见。

“辨证思路清晰，心脾两虚抓得准，注意到阴虚火旺的兼证，合方思路合理。”

“用药平稳，剂量也还算谨慎。”

“嗯，虽然算不上出奇，但作为独立首诊，能考虑到这个程度，不错了。”

张景拿起笔，在处方右下角签下了自己的名字。这意味着，龙云的辨证和处方，通过了考核老师的审核，可以被认为是基本正确的。

桂翠将签好字的处方拿回诊室，对龙云点了点头。龙云一直紧绷的心弦，终于稍稍松弛了一些，一股巨大的成就感涌上心头。他将处方交给“患者”，并仔细交代了煎服方法和注意事项。

考核继续进行。后续上场的学员，有的抽到了简单的风寒感冒，有的抽到了胃脘痛，有的抽到了月经不调。

表现各有差异。

一位学员面对胃脘痛患者，过于聚焦于“痛”本身，忽略了舌苔厚腻、脘痞嗳气的关键表现，差点误辨为肝气犯胃，好在开方前自己重新审证，修正为食积停滞，改用保和丸加减，有惊无险。

另一位学员处理月经后期，辨证为血寒证，思路正确，但在用药时，肉桂的剂量用得过于保守，被黄彪指出“病重药轻，恐难奏效”。

也有像龙云一样，表现得四平八稳，顺利通过的。

所有学员考核完毕后，集体回到二楼教室。张景、杨主任、黄彪三人面色严肃地站在前面。

“首先，要肯定你们。”张景开口，“比起第一次接诊感冒时的慌乱，你们今天的表现，有了长足的进步。问诊更有条理，思考更加全面，这是你们努力的结果。”

学员们脸上刚露出一丝喜色，张景话锋一转：“但是！”他的目光变得锐利起来，“问题依旧很多，而且更加隐蔽和危险！”

他拿起龙云的那张处方：“比如这张，归脾汤合酸枣仁汤。辨证大体没错，用药也算合理。但是——”他看向龙云，

“你注意到患者‘口干微苦，但饮水量一般’这个细节了吗？这提示什么？是真阴大亏的渴饮，还是津液轻度损伤或气不化津？你的方子里，养阴生津的力量是否足够？还是过于依赖清热？”

龙云一怔，仔细回想，额头微微见汗。他确实忽略了饮水量这个细微的鉴别点。

张景又点评了其他几份处方，逐一指出其中考虑不周、鉴别不清、药量拿捏不当之处，每一个问题都直指临床思维的关键。

“你们现在，就像刚刚学会走路的孩子，能迈开步子走了，这很好。但路边的坑洼、前方的障碍，你们还看不到，或者看到了也不知道如何避开。

‘双签制’为什么还必须存在？就是为了帮你们看清这些坑洼，避开这些障碍！”

他的目光扫过所有人，语气沉重：“独立接诊，不是会开一张看似正确的方子就足够了。它意味着你要对患者服药后可能出现的所有反应负责，

对病情的转归有预判，对药物的偏性有充分的了解！你们离真正的‘独立’，还差得很远！”

刚刚因为通过考核而升起的那点喜悦和自信，被张景这番严厉的点评彻底打碎。学员们再次深刻认识到，中医之路，如临深渊，如履薄冰，永无止境。

“不过，”杨主任在一旁接口，语气缓和了些，“能走到这一步，已属不易。继续打磨，戒骄戒躁。尤其是龙云，”他看向龙云，“你的基础和悟性都不错，但要更注重细节，思维要更灵活。”

黄彪也难得地没有挑刺，而是点了点头：“都比刚来的时候强多了。继续练吧。”

考核结束了。没有人得到满分，但每个人都清晰地看到了自己下一步需要努力的方向。那扇通往真正独立行医的大门，仿佛打开了一条缝隙，透出光亮，但门后的路，依然漫长而充满挑战。

龙云捏着那份有张景签字的处方复印件，感觉手心发烫。这不仅仅是一张通过的证明，更是一份沉甸甸的提醒。

他知道，自己只是刚刚拿到了入场券而已。真正的考验，永远在下一个病人身上。